«В моём мировосприятии локальных лекарственных средств произошла «революция»!»

К.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Ирина Степановна Дыдыкина беседует с заместителем генерального директора Группы компаний САНТА СНГ, к.м.н., Максимом Киселёвым о болях в спине и суставах. Необычный ракурс и полезные практические советы касательно этих знакомых многим людям болезненных состояний.

Ирина Степановна, Вы знаете всё о суставных и мышечных болях, и нам особенно важно именно Ваше мнение. Например, по поводу «бытовой» боли в спине – то есть, когда у человека отсутствует соответствующий диагноз, а боль испытывается регулярно. Что интересно, боли в спине посещают и молодых, и пожилых людей, и активных и малоподвижных, вне зависимости от национальности, профессии, климата страны проживания, пищевых пристрастий и прочих индивидуальных факторов. Возможно, есть какое-то объяснение этой феноменальной «похожести» людей во всём мире?

Хорошо известно – и мы на практике с этим регулярно сталкиваемся – что причиной обращения людей к врачу за помощью является боль в суставах или боль в спине. Есть эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что боль в спине – наиболее частая причина среди всех обращений по поводу болевых синдромов.

Интересно, что по данным Росстата, в 2014-м году заболеваемость болезнями костно-мышечной системы превысила заболеваемость сердечно-сосудистыми. Следует отметить, что боль в спине возникает как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте, а не только у пожилых людей. Молодые также страдают от боли в спине. Связаны такие боли с разными причинами.

Неврологи обычно, обсуждая боль в спине и рассказывая о ней, указывают на «красные флаги», с которыми ассоциируется так называемая специфическая боль в спине (повреждения нервных корешков, онкозаболевания, анкилозирующий спондилит и др.). Они утверждают, что более 90% болей в спине – это неспецифические боли, так называемые дорсалгии или дорсопатии. Указание на «красные флаги» означает, что причина боли установлена, и понятно, что делать с пациентом, как его лечить..

Например, если причина боли в спине – онкологическое заболевание, связанное с метастазированием, необходимо лечение основного заболевания и его осложнений – метастазов в кости и позвонки. Если причина боли в спине - анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), то необходима консультация ревматолога и использование комплекса лечебных медикаментозных и немедикаментозных мероприятий.

Кстати, о возрасте. Боль в спине при анкилозирующем спондилите возникает преимущественно у молодых мужчин, однако, к сожалению, диагноз устанавливается спустя годы, а иногда и десятилетия, когда возникают необратимые изменения осанки, деформации и дефекты костной ткани. Долгие годы пациенты могут наблюдаться с диагнозами остеохондроз, люмбоишиалгия или радикулит. Поэтому судьба пациента с болью в спине во многом зависит от квалификации врача, желания и возможности проведения дифференциально-диагностических мероприятий и установления истинных причин боли. Фактически нет ни одного человека, который бы не испытывал такую боль.

С чем это связано? Позвоночник играет очень важную роль и выполняет определённые функции в организме, прежде всего – формообразующую (как опора скелета) и защитную для одной из самых главных структур организма – костного мозга. Кроме того, позвоночник, наряду с другими костями скелета, является депо жизненно необходимых минералов (прежде всего – кальция и фосфора), местом прикрепления других костных образований, а также сухожилий, связок, мышц. Позвоночник обеспечивает движение и наклоны туловища в нескольких плоскостях.

Поэтому все эволюционные приспособительные реакции организма направлены на сохранение целостности костной структуры позвоночника, в частности – позвонков. Но в силу разных причин, связанных с образом жизни, особенностями трудовой деятельности, с физическими нагрузками или их отсутствием, наш позвоночник испытывают определённые неудобства и «сообщает» об этом болью в спине.

Однако, не следует забывать, что боль в спине может быть не связана с позвоночником. Мышечные боли, отражённые боли, связанные с патологией внутренних органов (сердца, почек, желудочно-кишечного тракта), органов малого таза, особенно у женщин могут восприниматься как боль в спине. Таким образом, причиной боли в спине могут быть не только изменения в костной ткани, но и патология других органов, заболевания которых, на первый взгляд, не имеют никакого отношения к позвоночнику и спине.  

Поэтому разработаны и широко используются в неврологии, ревматологии, других специальностях диагностические тесты, подходы, дополнительные обследования, которые позволяют поставить точный диагноз, установить истинное местонахождение причины боли в спине. Нередко при обращении пациента к неврологу с жалобой на боль в спине в результате оказывается, что собственно неврологической патологии у него нет, а те изменения, которые выявлены, связаны с другими заболеваниями.

 

Доводилось слышать версию, что боли в спине – это «расплата» человека за его прямохождение. Животные лишены этой проблемы, поскольку передвигаются на четырёх конечностях, и нагрузка на позвоночник распределяется совсем иначе. Мы же, люди, обречены испытывать боли в спине из-за постоянной и немалой нагрузки на позвонки, межпозвоночные диски и вследствие ущемления корешков спинномозговых нервов. Так ли это, на Ваш взгляд?

Мне бы хотелось подчеркнуть, что мы живём не в безвоздушном пространстве, а в системе, где гравитационное поле Земли и закон всемирного тяготения определяют взаимоотношения и взаимодействия между различными системами органов и организмами.

Гравитационное поле – фундаментальное физическое поле, через которое осуществляется  взаимодействие между всеми материальными телами. Организм человека подчиняется существующим законам физики. В частности, прямохождение находится под влиянием этих законов. Отток крови от нижних конечностей обратно к сердцу и лёгким может быть затруднён по разным причинам – естественно, снижается питание органов, в том числе, и костной ткани. В течение жизни в результате падений, ушибов происходит накопление микропереломов, которые также могут приводить к изменениям в структуре костной ткани скелета и позвоночника, способствовать возникновению боли в спине.

Что касается животных. Убедительно доказано, что у них по мере старения тоже происходят изменения структуры позвонков и развивается остеопороз. Более того: одно из первых документированных исследований по изучению остеопороза в России выполнено в начале ХХ-го века. Предметом изучения были переломы у лошадей, которые, по мнению исследователей, возникали на фоне избыточных нагрузок и дефицита кальция в рационе питания. Тщательное изучение факторов риска, особенностей содержания животных выявило целый ряд проблем. Так что у животных тоже есть болезни суставов и позвоночника. Неизвестно, связаны ли эти проблемы с болью в спине – животные не умеют говорить. Но то, что структура костной ткани у них меняется по мере старения, а также на фоне присоединения заболеваний, ненадлежащего содержания и высоких физических нагрузок – это доказанный факт. Скорее всего, они тоже испытывают дискомфорт в области спины, о котором мы просто не знаем.

Вертикализация, прямохождение, безусловно, оказывают негативное влияние и способствуют сдавливанию (ущемлению, повреждению) нервных корешков – особенно на фоне физических нагрузок, интенсивных занятий спортом, подъёма тяжестей, избыточной массы тела и других причин.

Характеризуя боль в спине, следует учитывать механизм её развития (нейропатическая или ноцицептивная), характер течения (острая или хроническая), степень выраженности (интенсивная или умеренная), причинно-следственную связь (воспалительная или механическая), связь с травмой, соматическими или психогенными состояниями. От этого зависит окончательный диагноз и стратегия лечения. Разные причины способствуют возникновению боли в спине: изменение межпозвонкового диска, сужение межсуставной (межпозвонковой) щели, уплотнение связок, разрастание остеофитов и синдесмофитов и многое другое.

 

Типичной причиной болей в спине также считается малоподвижный образ жизни. Действительно, многие современные профессии связаны с сидением, а не движением. Дорога на работу и домой тоже происходит преимущественно в сидячем положении. Можете ли Вы порекомендовать какие-либо полезные и простые к выполнению действия для людей «сидячих» профессий?

Возможно, это прозвучит одиозно, но у меня всегда возникали сомнения по поводу утверждения, что именно «сидячий» образ жизни является причиной боли в спине. Малоподвижный образ жизни делает нас «детренированными» - с точки зрения мышечной активности и с точки зрения кардио-нагрузок.

С другой стороны, есть огромное число людей, занятых тяжёлым физическим трудом или проводящих целый день «на ногах» – это продавцы в магазинах, парикмахеры и так далее – у которых интенсивность болей в спине ничуть не меньше, чем у людей, ведущих «сидячий» образ жизни. Поэтому я сомневаюсь, что именно малоподвижный образ жизни определяет наличие боли в спине.

Недавно были опубликованы результаты многоцентрового международного исследования по изучению распространённости и качества жизни людей, страдающих остеоартритом разной локализации. «Лидерами» по неблагополучию в этом исследовании стали жители Азиатско-Тихоокеанского региона, с которыми у нас не ассоциируется малоподвижный образ жизни и избыточный вес. Наоборот, большинство из них занимаются физической работой в сельском хозяйстве, на производстве, а в их рационе преобладает растительная нежирная пища.

Боль в спине «многолика», гетерогенна, связана с общим состоянием здоровья, наследственностью, перенесёнными травмами, особенностями питания, избыточной массой тела и прочим. Поэтому малоподвижный образ жизни, наверное, не первопричина и не основная причина боли. Такой образ жизни, разве что, скучен, и многим, вероятно, хотелось бы его разнообразить. Фиксировать внимание на том, что именно малоподвижный образ жизни является причиной болей в спине, я бы не стала.

Однако, следует отметить, что большинство пациентов, особенно из числа молодых людей, осознают, что ведут малоподвижный образ жизни, поэтому активно посещают фитнес-залы несколько раз в неделю. Тех, кто понимает и любит мышечную нагрузку, агитировать заниматься фитнесом не надо. Они с удовольствием включают в свою жизнь различные активности (бег, велосипед, плавание, пилатес, занятия йогой). Для тех, кто не хочет и не любит заниматься спортом, фитнесом, все наши советы бесполезны. Тем более, что аргументы сомнительны.

Давайте подведём черту. С точки зрения врачебной логики, малоподвижный образ жизни может считаться причиной болей в спине. А с точки зрения доказательной медицины, явно наблюдается «пробел» - по крайней мере, я не встречала исследований, которые бы подтверждали различия в выраженности боли у людей, ведущих «сидячий» образ жизни, и у их противоположностей – активно работающих или активно занимающихся спортом.

 

В нашей стране распространено самолечение, и многие люди часто идут за помощью не к врачу, а в интернет. Нередко можно встретить «народные» советы избавления от боли в спине – среди прочих, рекомендуется как прикладывать лёд, так и, напротив, прогревать болезненную область. Прокомментируйте, пожалуйста, насколько можно доверять самолечению. Разумеется, не отменяя тем самым необходимость осмотра у врача.

Я хотела бы подчеркнуть, что не только в нашей стране присутствует и широко распространено самолечение. Я была удивлена и одновременно обрадована, когда услышала доклад известного зарубежного профессора на большой международной конференции. В рамках доклада была предложена диаграмма под названием «Комплексный подход к лечению пациентов с болью в спине» - обсуждалась боль, обусловленная остеоартритом.

И что вы думаете? На классической круговой диаграмме в виде «пирога», разделённого на четыре равные части, были обозначены рекомендации по лечению – а именно, лечение боли, назначение медленнодействующих симптом-модифицирующих препаратов, использование ортопедических приспособлений и средств опоры и – о ужас! – нетрадиционная медицина.  Этот фрагмент был прокомментирован очень подробно. Автор указала на отсутствие или невозможность получить доказательства эффективности многих видов лечения – таких как акупунктура, физиотерапия, массаж, бальнеолечение, герудотерапия, средства народной медицины и многое другое. Однако, нельзя отрицать значительную популярность и распространённость этих методов среди пациентов. И, в конце концов, эффект плацебо никто не отменял!

Самолечение или использование продуктов, которые не являются зарегистрированными лекарственными препаратами, имеющими доказательную базу – это не только особенность нашей страны, это явление повсеместное. В России долгое время существовала возможность получить больничный лист по боли в спине, за рубежом подобная практика не применяется. Никто вас не освободит от работы только потому, что у вас есть болевые ощущения в спине – вам предложат лекарственные препараты, средства скорой помощи, но не освободят от работы. Поэтому пациенты во многих случаях и не обращаются к врачам, а пытаются найти способ облегчения боли самостоятельно.

Я отношусь спокойно к подобному выбору – но только до тех пор, пока самолечение не наносит вред. Поиск причины боли и установление диагноза, назначение патогенетического лечения – основная задача врача. Если же причина боли в спине не установлена или не доказано наличие «грозного заболевания», я не нахожу доводов против того, почему нельзя попытаться с помощью грамотного самолечения улучшить своё самочувствие – например, применяя пластыри и мази с отвлекающими, раздражающими компонентами. Я не считаю это нарушением правил.

Поэтому, отвечая на вопрос, как я отношусь к самолечению – отношусь спокойно до тех пор, пока средства и методы самолечения не вредят здоровью человека. В качестве примера. Недавно из стационара Института ревматологии была выписана пациентка с диагнозом анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Женщина на протяжении 15-ти лет обращалась в различные медицинские центры (в том числе – платные) с жалобой на боль в спине. Истинный диагноз не был установлен – все уверяли, что это остеохондроз.

Последние десять лет, перепробовав различные препараты от боли, она занималась самолечением с использованием «коктейлей» из нескольких нестероидных противовоспалительных препаратов. Пациентка принимала один нестероидный противовоспалительный препарат, через какое-то время при отсутствии эффекта – второй, третий, и таким образом она занималась самолечением на протяжении длительного периода жизни. То есть, нарушала все возможные правила приёма лекарственных средств! Вот это совершеннейшее безобразие. И такое самолечение должно быть запрещено. Удивительно, что при подобном способе лечения её организм справился – мы не выявили нарушений функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Ей просто повезло!

Собственно говоря, данный пример является иллюстрацией не только вынужденного самолечения, но и отсутствия установленного диагноза на фоне 25-летнего течения заболевания. У пациентки были очевидные признаки болезни Бехтерева (воспалительный ритм боли в спине, поражение крестцово-подвздошных сочленений, ограничение движений в шейном отделе позвоночника (поворот не более, чем на 5 градусов), в поясничном отделе (при наклоне туловища не доставала до пола 50-60 см). Только через 25 лет течения болезни она была направлена на консультацию к ревматологу!

И как же поступать в таких случаях? Осуждать по поводу самолечения?!

 

Зная не только распространённость «сильных» обезболивающих средств (те же нестероидные противовоспалительные препараты, например), но и их серьёзные побочные эффекты, можно ли говорить о существовании сегодня более «мягких» аналогов?

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют строгие показания для назначения: прежде всего, боль и воспаление. Назначаются НПВП с учётом противопоказаний и сопутствующих заболеваний – в первую очередь, желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и заболеваний почек. При назначении НПВП следует помнить об ограничениях, которые прописаны в инструкции по применению. Длительный приём НПВП должен мониторироваться и контролироваться (анализы крови, мочи, ЭГДС).

Как же поступать тем пациентам, у которых есть противопоказания – например, в анамнезе инфаркт миокарда, инсульт, поражения почек?

Конечно, для таких пациентов ищем адекватную альтернативу. Как правило, альтернативное лечение имеет низкую доказательную базу. Особый интерес представляют средства локальной терапии.

Мне хотелось бы рассказать о своём опыте и примере использования средств локальной терапии. Много лет назад в Саратове проходила большая ревматологическая конференция, и в программе был мой доклад на важную для меня тему. Однако в день доклада я оступилась на лестнице, упала и повредила  мягкие ткани голеностопного сустава. Ужасная боль, невозможно опираться на ногу – а мне в таком состоянии надо идти на сцену и делать доклад!

Могу сказать, что в тогдашнем моём мировосприятии локальных лекарственных средств произошла «революция»! Я шла мимо стенда Кармолис, и сотрудники компании, видя моё плачевное состояние, отёчную ногу, предложили помощь. На поверхность повреждённого (отёчного, резко болезненного) сустава нанесли Кармолис Спрей охлаждающий – облегчение боли наступило практически мгновенно, в момент распределения лекарственного вещества! Впечатление было фантастическое, и я не преувеличиваю свои ощущения!

С этого момента моё доверие средствам Кармолис безгранично, подтверждено опытом назначения и использования этих препаратов многими моими пациентами в составе комплексного лечения и монотерапии. Например, при ревматоидном артрите – в том числе, когда нельзя использовать НПВП, и больные принимают глюкокортикоиды, а дозу нужно минимизировать. В качестве дополнительного компонента лечения, который обладает и обезболивающим, и умеренным противовоспалительным, и отвлекающим эффектами, я широко назначаю Кармолис Гель, а также Кармолис Спрей охлаждающий.

Особая группа пациентов, которым показан Кармолис – это пациенты с болью в спине. Лучше всего здесь «работает» Кармолис Гель. Также Кармолис Гель я рекомендую пациентам с болью в суставах (в частности, в коленных суставах), при остеоартрите. Эффективность и безопасность препарата Кармолис Гель – высокая.

Положительный личный опыт, подтверждённый результатами исследований и положительными отзывами пациентов, позволяет врачу рекомендовать подобные средства для широкой практики.

Что касается доказательной базы, у препаратов Кармолис она существует. Исследования эффективности проводились в рамках многоцентровых программ. Институт ревматологии был инициатором подобных исследований для того, чтобы убедиться в эффективности препаратов Кармолис и дать возможность врачам назначать эти препараты своим пациентам.

Я скажу вам по секрету: на одной фотографии я увидела, что в книжном шкафу за стеклом у одного из наших руководителей, который достаточно часто страдает от боли в спине, находятся Кармолис Гель и Кармолис Спрей охлаждающий!

 

Доводилось ли Вам исследовать эффективность препаратов Кармолис? За счёт чего препараты на растительной основе могут «соперничать» с синтетически полученными средствами?

В первую очередь, это, конечно, безопасность! Побочные эффекты практически отсутствуют, а если и возникают, то только у людей с предрасположенностью к аллергическим реакциям на те или иные растительные компоненты. В основном же препараты Кармолис – это безопасность и ещё раз безопасность!

Эффективность таких средств, как правило, сопоставима с традиционными анальгетиками, а безопасность выше. Когда мы имеем дело с хронической болью, то понимаем, что болит не только спина. Центр болевой чувствительности находится в центральной нервной системе! И когда пациент одновременно испытывает несколько раздражителей при применении препаратов Кармолис – запах эфирных масел, раздражение кожных рецепторов, охлаждающий эффект, следующее за охлаждением тепловое воздействие на ткани – всё это срабатывает комплексно. Много различных систем – зрение, обоняние, осязание – включаются, и мы видим положительный результат.

 

С учётом того, что в нашей стране тяга к самолечению непреодолима, можно ли рекомендовать препараты Кармолис для домашней аптечки в качестве средств, помогающих эффективно и безопасно справиться с суставными и мышечными болями?

Скажу кратко: можно и нужно! И это признак «хорошего вкуса» и «хорошего тона» по отношению к собственному здоровью.